Formulir Pendaftaran

Pilih Program

Informasi Pribadi

Program ini hanya tersedia untuk perempuan.

Silakan pilih program terlebih dahulu untuk memilih institusi.

Alamat Domisili / Sesuai KTP

Informasi Alergi

Jika memiliki alergi terhadap zat tertentu, centang opsi ini dan isi daftar alergi.

Informasi Penyakit

Jika memiliki riwayat penyakit tertentu, centang opsi ini dan isi daftar penyakit.

Pertanyaan Kehamilan

Mohon jawab pertanyaan ini dengan jujur untuk keamanan Anda. Jika ya, centang kotak ini.

Informasi Partisipasi

Jika sudah pernah melakukan vaksinasi HPV, kapan terakhir dan suntikan keberapa?

Informasi Papsmear

Jika sudah pernah melakukan hubungan seksual, pilih opsi ini.

Kebijakan Privasi

Dengan mendaftar, saya menyetujui:

  • Data pribadi saya akan digunakan hanya untuk keperluan program ini
  • Informasi medis saya akan dijaga kerahasiaannya
  • Saya memberikan persetujuan untuk pengolahan data sesuai dengan kebijakan privasi
  • Menerima tindakan vaksinasi atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan dari pihak mana-pun